اختلال بلع در نوزادان
به طور کلی بلع 5تا 10 ثانیه طول می‌کشد و مدت هر مرحله از بلع باید کافی باشد تا از جهش غذا به ریه جلوگیری کند، ساختارهای درگیر در بلع طبیعی شامل: حفره دهان (لبها- مندیبل- ماگزیلا)، کف دهان، گونه‌ها، سخت‌کام، دندانها، کمانهای حلقی قدامی و خلفی، حفره قدامی (فضای بین مندیبل و ماگزیلا و گونه‌ها)، حفره خلفی (فضای بین مندیبل و ماگزیلا و عضلات لب) می‌شود.
کنترل عصبی عضلانی عملکرد طبیعی بلع: مناطق اطراف شیار سیلوین بصورت یک مرکز مستقل در عمل بلع دخالت دارند. تعداد زیادی از نورونهای ساقه مغز مسئول کنترل بغل هستند. این نورونها عمدتاً در بخش پشتی و قسمت جانبی هسته‌های تراکتوس سولیتاریوس واقع‌اند و در قسمت شکمی نیز بوسیله‌ی هسته‌های آمبیگوس مخاط می‌شوند. مراکز بلع در دو طرف ساقه مغز واقع‌اند و با تشکیلات شبکه مرتبط‌اند. دو ناحیه مذکور دارای ارتباطات بسیار گسترده‌ای‌اند و همین باعث می‌شود هر یک از آنها بتوانند به تنهایی هماهنگی لازم طی مرحله حلقی و مروی را بوجود آورند. از 12 جفت عصب مغزی، 4 جفت آن یعنی زوج‌های 5، 7،9،10 تأمین کننده حس عمومی و اطلاعات مرتبط به مزه، حرارت و قدام ماده غذایی می‌باشد و پنج زوج اعصاب 5، 7، 9، 10، 12 مسئول انجام مراحل دهانی و حلقی بلع‌‌اند.
مراحل بلع طبیعی:
- Anticipatory phase/ oral perparatory phase/ oral phase/ pharyngeal phase/ oesophageal
اختلال بلع (دیسفاژی): یکی از مشکلات فیزیولوژیکی یا نورولوژیکی است که در انتقال طبیعی مواد غذایی از حفره دهان به معده، آشفتگی ایجاد می‌شود.
علایم دیسفاژی :
_ناتوانی در بلعیدن مواد غذایی و حتی بزاق دهان (شایعترین)
_سرفه کردن در هنگام خوردن و نوشیدن یا بلافاصله بعد آن
_ضعیف شدن صدای فرد در حین خوردن یا اندکی پس از آن وجود صدایی وزوز مانند: در مسیر تنفسی حین دم و بازدم
_ابتلا به عفونت سیستم تنفسی (سینوسی) به دلیل آسپیراسیون مکرر
_بالا رفتن درجه حرارت بدن از 30-1 دقیقه بعد از غذا خوردن
بیماری‌هایی که در اثر دیسفاژی در نوزادان اختلال بلع ایجاد می‌شود:
1- بوتولیسم نوزادی:
علایم بالینی بیماری متغیر است اغلب آنهایی که تشخیص داده می‌شوند نیاز به بستری دارند؛ والدین با ذکر علایم یبوست، بی‌حالی، شیرنخوردن و ضعف پیشرونده نوزاد مراجعه می‌کنند. از علایم زودرس فلج اعصاب کرانیال بوده با عدم کنترل سر، افتادگی پلک ، صورت، سکسه و گریه ضعیف خود را نشان می‌دهد. بلعیدن و مکیدن ضعیف به علّت درگیری عصب واگا رخ می‌دهد: فلج عضلات تنفسی منجر به عفونت ریه می‌شود.
2- دیستروفی عضلانی مادرزادی:
اتوزوم غالب بوده بجز عضلات تعدادی زیادی از سیستم‌های گوارشی، غدد، قلبی، اسکلتی، چشم و مغزی نیز درگیر می‌شوند. این نوزادان در زمان تولد نیازمند احیا بوده و بعلت کمبود اکسیژن احتمال مرگ بالاست، در شرح حال افزایش مایع آمینون در بارداری (پلی هیدرانیوس) بعلت اختلال بلع جنین و کاهش حرکات جنین ذکر می‌شود. این دسته از بیماران اگر زنده بمانند توأم با اختلال یادگیری و عقب افتادگی ذهنی اند.
3- نوروپاتی حسی و تومور ارثی:
بیماری اتوزوم مغلوب یا وابسته x می‌تواند باشد، نوزاد مبتلا ضعف و شل بودن بذل و آرفلکسی (از بین رفتن رفلکس تانروفی) را نشان می‌دهد و اختلال بلع و مشکلات تنفسی نیز وجود دارد. این بیماری با کاهش شدید هدایت عصبی و افزایش پروتئین مایع مغزی نخاعی مشخص می‌گردد.
یکی از علل افزایش مایع آمینونی در بارداری اختلال مایع است که باید تعدادی از مایع تخلیه گردد یا در صورت امکان با روش EXIT درمان صورت گیرد.
4- بیماری عصبی عضلانی:
این نوزادان با آپکار پایین متولد می‌شوند، در شرح حال پلی هیدرآینوس بعلت اختلال بلع ذکر می‌شود، نوزاد شلی و کاهش حرکات خود به خودی دارد. قدکوتاه، تغییر شکل اندام‌ها، عضلات لاغر، فاسیکولاسیون (حرکات کرمی شکل مکرر زبان)، افتادگی پلک و فقدان رفلکس‌های تاندونی دیده می‌شود. ← بیماری شایع میاستنی گراویس: اختلال انتقال عصبی عضلانی وجود دارد. نوزاد شلی، آتروفی عضلانی و مکیدن و بلعیدن ضعیف دارد. وروم سرو اندام‌ها بدون ورم تنه دیده می‌شود. نوزاد اغلب به تهویه تنفسی نیازمند هست.
5-بیماری متابولیک: اختلال متابولیسم لیپید: بیماری فاربر که اختلال متابولیسم چربی است و اتوزوم مغلوب است، بیمار درد مفصل، صدای خشن، اختلال بلع و اختلال عصبی چشمی دارد
ارزیابی:
شامل تاریخچه‌گیری و معاینات فیزیکی است، بعد از اطلاع از بیماری و اختلالات اساسی بیمار، اطلاعاتی در زمینه‌ی علایم دیسفاژی و زمان شروع آن، مثلاً: وجود درد حین بلع، وجود آسپیراسیون، وضعیت سرفه و گلو ساف کردن، کیفیت آواسازی، زمان لازم برای بلع حلقی، وضعیت جویدن، نوع ماده غذایی مصرفی، قدرت رفلکس gag، تغییرات وزن و داروهای مصرفی را می‌توان کسب کرد. همچنین لازم است وضعیت فیزیکی بیمار مانند کنترل تنه، سرو گردن و معاینات اعصاب مغزی و دامنه حرکات و قدرت و عملکرد عضلات دخیل در رفلکس‌های دهانی میانی و بررسی گردد.
وضعیت لثه و دندانها و بهداشت دهان را نیز نباید از نظر دو داشت. بررسی وجود یا عدم وجود آسپیراسیون مهمترین و حیاتی‌ترین کار در ارزیابی بیمار دیسفاژی است، یکی از دقیق‌ترین روش جهت بررسی انجام عمل بلع باریم دراتاق رادیولوژی، معاینه از طریق فلوروسکوپی است. (فلوروسکوپی راه هوایی) روشهای دیگری مانند مانومتری کامپیوتری، الکترومیوگرافی، آندوسکوی با فیبرنوری در ارزیابی کیفیت اسفنگتر و لوفارنجیال، مشاهده مستقیم هماهنگی عضلات حلق، ارزیابی عملکرد حنجره طی عمل بلع و ارزیابی میزان حساسیت حنجره بسیار مفید است، در حین ارزیابی جنبه روحی روانی در نظر گرفته شود.
نقش اختصاصی آسیب‌شناسی گفتار زبان در ارزیابی :
- _گرفتن تاریخچه دقیق از وضعیت پزشکی و علایم اختلال
- _مشاهده توانایی و حرکت عضلات مرتبط با عمل بلع
- _مشاهده وضعیت، رفتار و حرکات دهان حین آشامیدن و خوردن
- _ارزیابی بلع به کمک تست‌های اختصاصی
- توصیه‌های تغذیه‌ای و رژیم غذایی:
- _در گروه چربی‌ها؛ کره- مارگارین- خامه ترش- پنیر خامه‌ای-سس سفید با دقت در غلظت آنها پیشنهاد می‌شود.
- _ میوه‌ها؛ آب میوه‌ها بدون دانه یا ته مانده‌ی میوه مصرف شود.
- _در مورد گوشت‌ها؛ نرم و پوره شده مصرف شود، گوشت‌های رشته‌ای در بلع این بیماران مشکل ایجاد می‌کند
- _در صورت دادن تخم مرغ حتما با یک ماده‌ی نرم مثل مسات داده شود تا از خشکی آن جلوگیری شود
- _غذایی مانند ژله و ژلاتین در دمای بدن به حالت مایع در آمده و ممکن است مشکل ایجاد کند.
- _از نوشیدنی های داغ و غلیظ و مواد چسبنده (موز، بادام زمینی، کره) و ادویه‌جات خودداری شود.
- _در صورت عدم مصرف غلات، میوه‌ها و … از لحاظ کمبود ویتامین؛ ویتامین‌ها از جمله ث مصرف شود.
گفتاردرمانی در جنبه‌ی درمانی:
- 1- توان پایین زبان: در این حالت بالابری زبان به خوبی انجام نمی‌گیرد که باعث می‌شود غذا بر روی سخت‌کام مانده یا آرام از دهان عبور کند و یا بیمار قبل از بلع سرفه کند.
- درمان: الف: لمس سبک با مسواک بر روی سقف دهان به قسمت عقب زبان و نیز پشت دندانهای جلو ب: بکاربردن ارتعاش در زیرچانه و بر روی پایه زبان و به دنبال آن انجام استرج سریع پایه زبان به طرف پایین
- 2- پیش‌آمدگی زبان: در این حالت زبان از دهان بیرون می‌آید و در حرکت جلو و عقب، زبان بین لبها کشیده می‌شود و به اصطلاح بلع معکوس گفته می‌شود.
- درمان: الف: انگشت شست را در قسمت میانی زیر چانه قرار داده و همراه آن با انگشتان دیگر در نواحی مناسب صورت مثل گونه، اطراف دهان یا گیجگاه فشار ثابت اعمال کنید. ب: با ارتعاش دستی و استفاده از انگشت عمل بالا انجام گیرد که باعث تحریک پس کشنه‌های زبان می‌شود. ج: ابتدا فشار آرام قاشقی که به طور افقی داخل دهان قرار داده شده و سپس دادن حرکات ارتعاش به آن
3- بیش‌فعالی در حرکات پس‌کشنده زبان:
درمان: الف: ابتدا ارتعاش بر پایه زبان در عقب و به طرف کناره‌های زبان با استفاده از انگشت اشاره یا پایین برنده زبان و بعد لمس حرکتی به سمت بالا و جلو در زیر چانه در محل پایه زبان با انگشت ب: وارد کردن فشار در نوک زبان به طرف خلف
4- اختلال در عملکرد نرمکام: بعلت افزایش تونوس، کاهش تونوس، نرمکام ممکن است دچار بدعملکردی گردد و هنگام بلع غذا یا مایع درون دهان به بالا رفته و وارد حفره بینی شود.
درمان: الف: کشیدن یک آینه حنجره‌ای که مدت 10ثانیه در آب یخ قرارداده شده روی پایه قوس حلقی و تکرار این عمل ب: چون غذاهای سرد باعث افزایش حساسیت قوس حاتمی می‌شود ابتدا از غذاهای سرد و بعد غذاهای گرم باید استفاده شود.
درمان کلی:
از آنجا که دیسفاژی تقریباً تمامی ابعاد سلامتی فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد بنابراین تیم درمانی شامل: متخصص ENT، اطفال، گوارش، مغز و اعصاب، تغذیه، روانپزشک، ریه و تنفس، دندانپزشک و جراح عمومی و آسیب‌شناس گفتار و زبان می‌باشند. درمان اولیه اختلالات بلع و تغذیه‌ای، بررسی علل پایه‌ای اختلال می‌باشد. بسته به علت ممکن است درمان دارویی یا جراحی باشد. همراه با درمان دارویی یا جراحی رویکردهای مشاوران آسیب‌شناس گفتار زبان می‌تواند در درمان دیسفاژی مؤثر واقع گردد.
- رویکردهای درمانی: بسته به نوع اختلال عملکردی شامل:
- 1)تغییرات رژیم غذایی: به عواملی چون حجم ماده غذایی، شیوه تغذیه و …. بستگی دارد.
- 2)تکنیکهای جبرانی بلع شامل: تغییر وضعیت بیمار، روشهای پیشرفت آگاهی حسی بیمار، تغییر اندازه لقمه غذا و سرعت ارائه آن به بیمار، تغییر چگالی و سفتی ماده غذایی، استفاده پروتزهای داخل دهانی
- 3)درمان بلع بصورت غیرمستقیم: این شیوه به بیمار تمریناتی را جهت تقویت ماهیچه‌های آسیب دیده یا ضعیف شده آموزش می‌دهد.
- 4)درمان بلع بصورت مستقیم: این شیوه تمریناتی را برای عملکرد صحیح حین بلع به بیمار آموزش می‌دهد
- درمان بلع در نوزادان و کودکان: براساس علت، علائم و نوع مشکل بلع تغییر می‌کند شامل:
- 1)تمریناتی برای تقویت حساسیت و هماهنگی ماهیچه‌های مرتبط با تغذیه و بلع
- 2)توصیه‌هایی جهت غذاها، وسایل خاص یا تکنیک‌هایی برای بهبودی تغذیه و بلع
- 3)تغذیه نوزاد از راه O.G.T و N.G.T همراه با nonipulation و تحریک داخل دهان با استفاده از کیسه‌های یخ
- 4)تحریک نواحی داخل دهان مثل: زبان (رأس- قاعده)، توده‌های لنفاوی موجود در قاعده زبان، سخت‌کام، نرم کام، حلق دهانی
تکنیکهای تغذیه‌ای برای نوزاد شکاف کام و لب
- «استفاده از سرشیشه‌های با شیار متقاطع
- «مکیدن سرشیشه نرم برای کمک به جریان شیر
- «استفاده از شیردوش برای دادن شیر با کمک شیشه
روشهای درمانی مستقیم و غیرمستقیم :
1. تمریناتی جهت افزایش دامنه حرکت و کنترل لقمه غذا به تمرینات حرکتی جهت بهبود میزان حرکت لبها و چانه، زبان، حنجره و تارهای صوتی
2. روش تلقین حسی، حرکتی: برای سرعت بخشیدن به شروع مرحله حلقی بلع طراحی شده‌اند و باعث می‌شود قبل از اینکه بیماریهای شروع این مرحله تلاش کند.
ورودیهای حسی افزایش‌یافته و مرحله حلقی بلع آغازگر شامل:
الف: تکنیکهای تماس و لمس مهاری :
_تماس یا فشار ثابت: لمس حرکتی بصورت ثابت می‌باشد. – slow startching_ : لمس حرکتی به صورت ریتمیک است.
ب: تکنیکهای تسهیل جلدی :
_tapping: ضربه بوسیله‌ی سرانگشتان روی عضله یا تاندون به تعداد 5-3بار – stretch pressure : فشار بر روی عضله به همراه کشش- gag reflex– hypoactive reflex: در افراد head injury تحریک قوس کامی حلقی و زبانی با استفاده از pressure touch– hypo active reflex: با استفاده از روش toung walleing
در اختلال بلع استفاده از غذاهای سرد باعث افزایش حساسیت قوس حلقی می‌گردد. در موارد ایجاد بلع پر سر و صدا ice pode را به مدت 5 دقیقه روی حنجره قرَار داده و سپس انگشتان اشاره و شست را روی دو طرف حنجره به طرف جلو و عقب حرکت می‌دهیم، تون عضلانی کاهش می‌یابد.
3. مانورهای عمل بلع: در بیماران فاقد کنترل سر درمان با روشهای تقویت گروههای عضلانی آناگونیست و تصحیح تعادل آغاز می‌شود. بهترین وضعیت جهت آموزش غذا خوردن وضعیت نشسته می‌باشد. در صورت ناتوانی بیمار در نشستن از بالش استفاده کنید. جهت درمان می‌تواند از تکنیکهای PNF=MFT، تحریکات فارامیک، گالوانیک و تحریکات حسی استفاده کرد.
تحریکات لازم جهت بالا بردن نرمکام بصورت زیر انجام می‌شود:
بیمار دهانش را باز کرده “آه” می‌گوید درمانگر زبان کوچک یا چینهای کامی دوطرف را به یک آبلانگ لمس می‌کند. با این تحریک یک انقباض بازتابی رخ می‌دهد سپس بیمار تا حد ممکن تولید “آه” را تکرار می‌کند. همان طور که قسمت عمده پاسخ شکل می‌گیرد، درمانگر به تحریک منطقه از طریق لمس تا حد لازم ادامه می‌دهد. تحریک بازتاب gag به این دلیل مفید است که انجام این تحریک، همزمان با بالا آمدن نرمکام، عضلات حلقی نیز به حرکت واداشته می‌شوند و به دنبان آن بلع غیرارادی صورت می‌گیرد
درمان بوسیله‌ی تحریک الکتریکی:
تحریک الکتریکی ممکن است هم بصورت مستقیم روی ساختارهای دهانی و هم از طریق پوست روی ماهیچه‌های گلو انجام گیرد که هدف آن تحریک و بازتوانی مسیرهای عصبی-ماهیچه‌ای مختل شده می‌باشد. پروتز وسیله‌ای است که امواج الکتریکی را برای ایجاد عملکردهای حسی یا حرکتی به سیستم عصبی منتقل می‌کند. در طی 4 دهه اخیر پروتزهایی عصبی برای طیف گسترده‌ای از کارکردها ایجاد شده‌اند مثل پروتز کاشت حلزون و پروتز محرکات درمان مثانه، درد درمان بلع نیز تأکید به استفاده از ترکیبات الکتریکی شده است. دو راه ترحیک الکتریکی عملکردی عبارت‌اند از=
- 1- با استفاده از پتانسیل عمل در آکسون عصبی و انتقال آن در طول نورون عصبی در واحد از زمان و رسیدن به نرون حرکتی و و ایجاد حرکت مناسب در ماهیچه مربوطه. (FES) استفاده از این روش حدود 40 سال پیش‌توسعه یافت.
- 2. حرکت آکسون تحریک شده نرون حسی که در سازماندهی کرتکس حرکتی نقش دارد و موجب تغییر رفلکس‌ها یا عملکردهای سیستم عصبی مرکز می‌شود. (این فرآیند تعادل عصبی نامیده می‌شود).
- سه دیدگاه عمومی در مورد (FES) برای کمک به دیسفاژی: (Electronin Funds Source)
- 1)شامل تحریک حفره دهانی بصورت پیوسته است که برای کنترل رفلکس بلع در سطح پایین می‌باشد. این دیدگاه موفقیت‌هایی داشته است و به نظر می‌رسد که نقش بالقوه‌ای برای تعدیل عصبی در بهبود عملکرد بلع داشته باشد.
- 2)شامل تحریک پوستی عضلات گردن است. مشکل عمده این دیدگاه انتخاب عضلات پاسخ‌دهنده به تحریک است و در مورد کفایت آن بحث‌های زیادی است.
- 3)شامل بکارگیری (FES) داخل عضلانی بصورت مستقیم در ماهیچه‌های مرتبط با بلع است. گروهی پیشرفت چشمگیری را در تعیین مهمترین عضلات درگیر در بلع و روش همزمانی (FES) با بلع ارادی را بیان کردند با این هدر مطالعات تا به امروز برای افراد سالم انجام شده است.
- منابع:
- 1. کتاب غضروف- منبع فوق تخصصی نوزادان
- 2. ارزیابی درمان اختلالات صدق و بلع- محمدزاده- مهر 79
- 3. Swallowing and Dysphosia in cerebral Play ، مترجم: مریم اصغری- خرداد 77
- 4. پایان‌نامه‌ی درمان دیسفاژی در نوزادان- کنگره گفتار درمانی – دی 85
- 5- کاربرد ترکیبات Exteraceptive در درمان دیسفاژی- سارا نادری